MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BADAN PERADILAN UMUM
PENGADILAN TINGGI RIAU
PENGADILAN NEGERI BENGKALIS
Jalan Karimun Nomor 12 RT.02. RW.03, Bengkalis Kota, Kecamatan Bengkalis
Kabupaten Bengkalis, Riau 21074. www.pn-bengkalis.go.id pn_bengkalis@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN 
PENGEMBALIAN SISA PANJAR BIAYA PERKARA SECARA ELEKTRONIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap			: d_idata01
NIK			: d_idata02
Tempat/Tanggal lahir		: d_idata03
Alamat			: d_idata04
Pekerjaan			: d_idata05
No. Telp/HP			: d_idata06
Nama Bank			: d_idata07
Nomor Rekening			: d_idata08
Nama Pemilik Rekening	: d_idata09
	Selaku penggugat / pemohon menyatakan bahwa bersedia menerima pengembalian sisa panjar secara elektronik berdasarkan PERMA No. 1 Tahun 2019 Pasal 10 ayat (2) tentang Penambahan dan Pengembalian Panjar Biaya Perkara dilakukan secara Elektronik. Saya bersedia menerima pengembalian sisa panjar melalui transfer ke nomor rekening tersebut dan menanggung biaya administrasi yang dibebankan oleh bank apabila terdapat sisa panjar perkara perdata 
tingkat d_idata10  Nomor d_idata11 /Pdt. d_idata12/PN.Bls yang telah saya daftarkan melalui aplikasi e-Court di Pengadilan Negeri Bengkalis.
	Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.											
Bengkalis,  d_idata13
Yang membuat pernyataan
Penggugat / Pemohon

Materai
10.000

d_idata14